IOEPA 21/03/2019 -Pág. 38 -Diário Oficial -Imprensa Oficial do Estado do Pará
38 DIÁRIO OFICIAL Nº 33830
Quinta-feira, 21 DE MARÇO DE 2019
ANEXO IV
AGÊNCIA DE DEFESA AGROPECUÁRIA DO ESTADO DO PARÁ
FICHA DE INSCRIÇÃO DA UNIDADE DE CONSOLIDAÇÃO
Nº de Inscrição da Unidade de Consolidação:
Nome da Empresa:
Nº do CNPJ:
Município:
Estado:
Telefone:
Fax:
Email:
Nome do Representante Legal da Empresa:
CPF:
Endereço do Local de Armazenamento, Beneficiamento ou Processamento da Empresa
CEP:
Nº:
Bairro:
Latitude:
Longitude:
Local em que o Livro deverá estar disponível:
Capacidade de Processamento / Armazenamento:
Tipo de Apresentação do Produto e Forma de Identificação:
_____________________________
Assinatura do RT
Altitude:
_____________________________________
Assinatura do Representante Legal da Empresa
_______________________________
Local e Data
_________________________________
Assinatura e Carimbo do Diretor Técnico
ANEXO V
REQUERIMENTO PARA CREDENCIAMENTO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO - UC
Ilmo Sr.
DIRETOR GERAL DA AGÊNCIA DE DEFESA AGROPECUÁRIA DO ESTADO DO PARÁ
Eu __________________________________________________, brasileiro, natural de_____________________________________, residente e domiciliado na Rua ______________________________________, Cidade de _____________________, Estado do _____________________, Eng.º Agrônomo, registrado no CREA / PA sob n.º ______________, RG n.º _______________, CPF n.º ___________________, exercendo legalmente a profissão,
estando devidamente credenciado para emissão de Certificação Fitossanitária de Origem de nº_______________, para as pragas ___________________
_______________ venho requerer a Vossa Senhoria, o meu credenciamento como Responsável Técnico para a(s) UC(s) de ________________________,
n° ___________________________, pertencente ao Sr. ___________________________, CPF: ____________________________, devido estar atuando como Responsável Técnico.
Nestes termos, pede deferimento.
____________, ______ de ____________ de 20 .
___________________________________________
(Assinatura do RT)
___________________________________________
(Assinatura do Representante Legal da Empresa)
ANEXO VI
AGÊNCIA DE DEFESA AGROPECUÁRIA DO ESTADO DO PARÁ
LAUDO DE VISTORIA PARA FINS DE CERTIFICAÇÃO FITOSSANITÁRIA
DE ORIGEM CONSOLIDADA
Nome da Empresa:
Código da UC:
Nº do CNPJ:
Endereço:
Nº:
Bairro:
Município:
Estado:
CEP:
Telefone:
Fax:
Email:
Nome do Representante Legal da Empresa:
CPF:
RG:
Nome do Responsável Técnico Habilitado:
CPF:
RG
Localização do Beneficiamento / Armazenamento da Empresa:
Descrição das Instalações:
Exigências a serem cumpridas:
Prazo:
Conclusão da Vistoria:
Data da Vistoria:
__________________________________
Local e Data
_________________________________
Assinatura do RT habilitado da ADEPARA