TJSP 16/11/2010 -Pág. 139 -Caderno 3 - Judicial - 1ª Instância - Capital -Tribunal de Justiça de São Paulo
Disponibilização: Terça-feira, 16 de Novembro de 2010
Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Capital
São Paulo, Ano IV - Edição 833
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pacientes a Unimed Rio Branco, com a finalidade de prestara o melhor atendimento em Oncologia aos seus beneficiários do
plano de saúde, mesmo não possuindo planos que ofereçam rede assistencial de alto custo, tem contrato direto firmado com o
Hospital AC Camargo, conforme já demonstrado pelo documento colacionado. Atualmente, continua sendo este o seu hospital
de referencia para tratamento de oncologia em São Paulo, mantendo o credenciamento por meio da Federação das Unimed’s da
Amazônia - FAMA. O Hospital do Câncer AC Camargo é referencia em tratamento de oncologia na América Latina, e ainda há
atendimentos em Oncologia no IBCC - Instituto Brasileiro de Controle de Câncer e no GRAACC - Grupo de Apoio a Criança e ao
Adolescente com Câncer, este ultimo não habilitado a atender ao autor visto que não é criança e nem adolescente. FRISE-SE
EXCELÊNCIA, QUE AO CONTRÁRIO DO QUE AFIRMA O AUTOR O HOSPITAL DO CÂNCER AC CAMARGO DISPÕE DA
RADIOTERAPIA POR IMRT. (doc. 03 - radioterapia por IMRT desde 03/07/2006). A Radioterapia por IMRT no Hospital AC
Camargo é realizada nos módulos Cabeça e Pescoço, Próstata, e outras partes e os valores do IMRT de cabeça e pescoço são
semelhantes ao IMRT de cabeça e pescoço pagos pela família no Sírio Libanês, conforme atualização de tabela em 01/05/2008.
(doc. 04). POR ESTA RAZÃO A UNIMED RIO BRANCO RESPONDE À PERGUNTA FEITA PELO AUTOR NA PÁGINA 2 DE SUA
INICIAL: “Caso contrário, onde o requerente iria realizar o tratamento necessitado?” (transcrito conforme o original) Resposta da
Unimed Rio Branco: NO HOSPITAL DO CÂNCER AC CAMARGO QUE É CONVENIADO DA UNIMED RIO BRANCO. Ademais o
hospital Sírio Libanês conforme frisou bem o autor faz parte da rede da Unimed paulistana, para o atendimento dos pacientes
que adquirem os chamados PLANOS MASTER, pelos quais os beneficiários pagam um valor diferenciado com a finalidade de
serem atendidos em Hospitais como o Sírio Libanês. O contrato da Unimed Rio Branco (doc. 05) deixa muito claro o contrario,
que apesar de certos hospitais denominados de Hospitais de Tabela própria ou Categoria Diferenciada serem credenciados por
outras Unimed’s para o atendimento de seus pacientes, os beneficiários da Unimed Rio Branco não fazem jus ao tratamento nos
mesmos. O contrato do autor estabelece o seguinte na clausula XII, ITEM 12.1.31: “CLAUSULA XII - EXCLUSÕES DE
COBERTURA 12.1.31. Procedimentos, Exames Complementares ou tratamentos realizados no exterior ou fora da Área de
Abrangência do plano contratado e também em hospitais ou clinicas que embora credenciados por outra operadora (para
atendimento aos seus planos) são considerados de tabela própria ou categoria diferenciada”. Uma vez analisando o contrato
firmado entre a Unimed Rio Branco verifica-se que o fato de não haver autorização para o tratamento no Hospital Sírio Libanês
não é fato revestido de ilegalidade, uma vez que o contrato faz lei entre as partes”. Já a Unimed Paulistana - Sociedade
Cooperativa de Trabalho Médico asseverou, em última análise, que “não é parte no contrato de prestação de serviços de saúde
que o Requerente firmou com a Unimed Rio Branco, sendo que nem sequer possui cópia ou dados referentes ao mesmo,
desconhecendo, portanto, as cláusulas que regem tal relação”. Juntaram documentos. O autor ofereceu réplica. Relatados.
Fundamento e decido. Passo agora ao julgamento antecipado da lide, autorizado a tanto pelo teor do disposto no artigo 330,
inciso I, do Código de Processo Civil. A presente demanda há de naufragar vez que intransponíveis os argumentos trazidos
pelas co-rés em suas respectivas contestações. De fato, de acordo com o disposto na cláusula 12.1.31, da avença levada a
efeito entre o autor a co-ré Unimed Rio Branco - Cooperativa de Trabalho Médico, os “Procedimentos, Exames Complementares
ou tratamentos realizados no exterior ou fora da Área de Abrangência do plano contratado e também em hospitais ou clinicas
que embora credenciados por outra operadora (para atendimento aos seus planos) são considerados de tabela própria ou
categoria diferenciada”. Desta forma, havendo prévio credenciamento perante tal co-ré de hospital de referência nacional no
tratamento da moléstia que hoje cuida de assolar a figura do autor - Hospital A. C. Camargo, nesta cidade -, de todo factível que,
uma vez nesta capital, optando por efetivar sua internação eletiva (posto não emergencial) perante nosocômio não anteriormente
conveniado por seu plano de saúde, venha agora de se submeter à todas as despesas médico-hospitalares diretamente
decorrentes da empreitada. Neste sentido: “ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n° 994.07.086148-8,
da Comarca de São Paulo, em que é apelante CLÁUDIO DA FROTA VERAS sendo apelados UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e UNIMED MANAUS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: “NEGARAM
PROVIMENTO AO RECURSO. V. U.”, de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão. O julgamento teve a
participação dos Desembargadores LUIZ ANTÔNIO COSTA (Presidente sem voto), ÁLVARO PASSOS E ELCIO TRUJILLO. São
Paulo, 21 de julho de 2010. Apelação: 994.07.086148-8 Apelante: Cláudio da Frota Veras Apelado: Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e outro (Voto 365) EMENTA Plano de saúde - Reembolso de Despesas - UNIMED
- Descaracterização de emergência ou urgência - Falta de imediaticidade - Recurso desprovido. Cuida-se de recurso de apelação
interposto contra sentença emitida pelo r. Juízo de Direito da 26a Vara Cível do Foro Central (Comarca da Capital), que julgou
improcedente a ação de reparação de danos, tendo como fundamento o tratamento realizado pelo apelante não ocorreu em
unidade conveniada à Unimed Manaus, além de ser eletivo não apresentando o caráter de urgência ou emergência necessário
para a cobertura (fls. 255/257). O apelante argumenta, preliminarmente, a legitimidade da Unimed Paulistana, em razão do
Hospital Sírio Libanês estar credenciado à Unimed Paulistana, representante do Sistema Nacional Unimed em São Paulo, e
responsável pela emissão da senha de autorização. Alega, também, que o tratamento oncológico indicado pelo médico assistente
(“radioterapia com intensidade modulada do feixe IMRT”) não está disponível em Manaus, logo, em razão do plano ter
abrangência nacional, tem direito ao atendimento no Hospital Sírio Libanês, pois esta entidade é credenciada a Unimed
Paulistana, sendo os cooperados de outras Unimed’s atendidos por meio do sistema de intercâmbio. Afirma ter sido transferido
para São Paulo, em decorrência do respectivo tratamento apresentar caráter emergencial, como única forma de garantir a sua
integridade física, caso contrário teria o seu quadro clínico agravado ou até mesmo a morte . Ademais, alega vício na prestação
dos serviços o não oferecimento pelas apeladas do tratamento necessário. Invoca a aplicação dos artigos 14 e 47 ambos do
CDC. Requer o provimento do recurso, com o fim de condenar as apeladas ao pagamento das despesas médico-hospitalares
contraídas pelo apelante no Hospital Sírio Libanês (fls. 259/292). As apeladas, em suas contra-razões (fls. 313/324 e 326/336),
propõem que seja mantida a sentença atacada. É o relatório. Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., o qual prevê, por via de
cláusula específica, o reembolso dos custos do atendimento de urgências ou emergências mediante reembolso ou por serviços
próprios ou contratados pelas UNIMED’s, mesmo fora da área de atuação original da mantenedora do plano (Cláusula 3.3 fls.43v/44). O tratamento dispensado ao apelante, porém, não pode ser enquadrado nos conceitos de urgência e emergência
estabelecidos pelo artigo 35-C da Lei 9.656/98 e o reembolso pretendido é inviável. A urgência ou a emergência ostentam, em
seu conteúdo, a necessidade de imediaticidade total, isto é, na necessidade precípua de que um ato médico seja realizado logo
quando identificado o mal que acomete a pessoa, sem qualquer intervalo de tempo, uma situação instantânea e de atuação
absolutamente imediata. Tal requisito não se confunde com a gravidade. Uma doença pode ser grave ao ponto de poder gerar a
morte, mas sua atuação sobre o organismo pode ser lenta, como é o caso daquela que acometia o apelante, de tal maneira que
pode ou deve ser tratada paulatinamente, com uma terapia ou um tratamento escolhido. O apelante, não há dúvida, sofria de
uma doença bastante grave, mas a cobertura contratada não ostenta a abrangência buscada. Ele reside na Capital do Estado
do Amazonas e escolheu o estabelecimento de saúde que lhe parecia mais adequado, em detrimento do ajuste contratual,
devendo arcar com os ônus financeiros decorrentes. Não há, portanto, para ser alterado. Nega-se, por isso, provimento ao
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º